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PHARMACIES/CLINIQUES NON AGREEES : proposition d’un nouvel ordre en six axes

La question se rapportant à la prolifération des pharmacies et cliniques non agréées qui font l’objet d’une traque depuis le 15 septembre dernier, est plus complexe que peut le laisser croire la décision du procureur spécial de la CRIEF. Pour s’en convaincre, il suffit de lire cette tribune qui aborde le sujet dans ses multiples dimensions. Au passage, l’auteur nous dévoile l’ampleur des défis du secteur sanitaire en Guinée. Chiffres à l’appui.

  1. Contexte

« La Médecine ne doit pas être pratiquée comme le commerce », dispose l’Article 18 du Code de Déontologie Médicale de la République de Guinée, édition du 5 décembre 1996 !

La même disposition est citée à l’Article R.4127-19 du Code de Déontologie Médicale de la France (édition février 2021) où la Guinée aurait pris sa source.

Quant au Royaume du Maroc, la Loi n° 131-13 Relative à l’exercice de la médecine, dispose en son article 1 que « La médecine est une profession qui ne doit en aucun cas ni d’aucune façon être pratiquée comme un commerce. Le médecin l’exerce loin de toute influence : ses seules motivations étant sa science, son savoir, sa conscience et son éthique professionnelle. Il doit l’exercer en toutes circonstances dans le respect de la moralité, loin de toute discrimination de quelque nature qu’elle soit, notamment due à l’âge, au genre, à la couleur, aux croyances, à la culture, à l’appartenance sociale, à la langue, à l’handicap, ou à quelque situation personnelle que ce soit ».

Pour revenir au cas de la Guinée, la vision de la politique Nationale de la Santé (2015-2024) est bâtie sur une « Guinée où toutes les populations sont en bonne santé, économiquement et socialement productives, bénéficiant d’un accès universel à des services et soins de santé de qualité avec leur pleine participation ».

Cependant, malgré les progrès réalisés ces dernières années dans le domaine de la santé, les difficultés rencontrées par les populations liées au paiement direct des prestations trop onéreuses et incontrôlées dans les structures publiques constituent une entrave au principe d’accès universel à des soins de santé de qualité. En terme de pourcentage des dépenses totales de santé, les ménages constituent la première source de financement avec 56,6% en 2020 (contre une cible de 39,8 % du Plan National de Développement Sanitaire-PNDS), même si l’Etat a rehaussé sa part du budget national à 10,02% en 2020 alors qu’elle était de 3,5% en 2014.

Le moins que l’on puisse dire, les conséquences des soins inappropriés dans des structures privées clandestines, entrainant même des pertes en vies humaines constituent une véritable menace de santé publique. Une situation qui indigne souvent les autorités menaçant de sévir rigoureusement contre les auteurs.

Malheureusement, les multiples batailles sporadiques engagées par les différentes autorités qui se sont succédé contre la pratique clandestine de la médecine en Guinée peinent à éradiquer de manière durable la floraison incontrôlée de ces structures, ainsi qu’à la récidive des auteurs. Pourquoi une telle défiance des autorités par des professionnels de soins exerçant dans l’illégalité ?

Plusieurs paramètres entrent en jeu.  D’abord, le BESOIN de soins qu’il soit objectif ou subjectif croit avec l’expansion démographique et la dégradation de certains déterminants de la santé.   La santé reste la finalité recherchée et les soins médicaux étant nécessaires à un certain moment à l’existence de la vie, la DEMANDE de soins croit sans pour autant exprimer l’état de santé des populations.

Tandis que l’OFFRE de soins (de qualité) reste insuffisante, in équitablement répartie et difficile d’ACCES. A titre d’exemples, le nombre de médecins pour 10 000 habitants est de 2,08 % en 2021et celui de sage-femmes est de 0,69 % contre respectivement 0,8 % et 0,58 % en 2016 (Rapport annuel 2021 de l’OMS en Guinée). Ce­pendant, le même rapport indique une régression du nombre d’infrastructures sanitaires : 1 centre de santé pour 7 362 habitants en 2021 contre 6 966 en 2016 et celui du nombre d’habitants pour 1 lit de 279 103 contre 264 078.

Contrairement au besoin, cette rareté de l’offre de qualité et le faible recouvrement des recettes sont susceptibles entre autres, d’accroitre les coûts des soins médicaux demandés. Dans le secteur public, le ratio de lits d’hospitalisation/population reste en deçà des normes nationales et de l’OMS : 1 pour 3 804 habitants en 2020 pour des normes respectives de 1 lit d’hospitalisation pour 2 500 habitants et de 1 lit pour 1 000 habitants. Un tableau qui favoriserait aussi le développement du secteur privé à but lucratif mais qui s’intéresse particulièrement à la clientèle solvable.

On note également la faible politique de développement des structures sanitaires à caractère social à l’image du Centre Médical Social Jean Paul II (qui a une prédominance médicale à ce jour), le Centre National d’Orthopédie de Donka ou encore les structures à but non lucratif comme le Dispensaire Saint- Gabriel. Les longues files d’attentes dans ces structures qui se forment avant l’aube dénotent leur taux d’utilisation excessive et le besoin existant de mettre en place ce genre d’établissements. En plus, le processus de soins dans nos structures publiques reste plutôt centré sur la maladie que sur la personne.

Dans ce recourt à l’alternative à l’offre publique insuffisante, les populations sont exposées parfois à des structures clandestines où les conséquences de la mauvaise prise en charge sont dramatiques. En réalité, le marché privé des prestations de soins médicaux est très porteur en dépit de l’incapacité de certains clients-patients à se procurer les moyens de consommation au sens de la définition de Kotler, car, il n’existe ici pas de non consommateurs absolus.

 Non, « la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce » !

2. Propositions d’axes d’intervention

Concernant la lutte contre la prolifération des structures privées clandestines des soins médicaux, un nouvel ordre s’impose en Guinée afin d’assurer l’adéquation entre les Besoins des populations en soins de santé, la Demande exprimée auprès du marché public ou privé de soins et la disponibilité d’une Offre de soins de meilleure qualité pour préserver/restaurer la santé et sauver des vies humaines. Un nouvel ordre que je développe en six (6) axes.

AXE 1 : Identifier, évaluer, accompagner et intégrer les cliniques et cabinets de soins clandestins et leurs personnels de soins

Cette démarche est imminente et indispensable à mon avis pour sauver des vies et renforcer la disponibilité de l’offre de soins dont la qualité et l’accessibilité ont besoin d’amélioration continue. Avant d’activer le dispositif répressif par l’Etat, en mobilisant des moyens nécessaires pour traquer partiellement et momentanément les prestataires de soins non agréés, il est judicieux à mon humble avis d’utiliser une approche participative permettant l’intégration effective et régulière de l’offre de soins disponible dans ce sous-secteur privé. Ceci permettrait également de limiter les conséquences des pratiques non conventionnelles utilisées par certains professionnels de soins avec ses corollaires sur la vie des patients.

  • Identifier toutes les structures privées clandestines

Il est obligatoire de procéder au recensement exhaustif des structures médicales clandestines et de l’ensemble des personnels de soins y exerçant. Une équipe mixte composée notamment des services de l’Inspection de la santé, les Ordres professionnels de la santé, les services de sécurité, les syndicats des professionnels de la santé sera déployée dans toutes les villes. Ces équipes travailleront avec les membres des conseils de quartiers et les chefs de secteurs dans chaque commune afin de repérer aisément tout praticien offrant des soins médicaux de manière permanentes, même à son propre domicile.

Ainsi, chaque prestataire rencontré devra obligatoirement présenter son diplôme de formation qui sera examiné en vue d’une authentification par les services compétents en la matière.

La communication avec les prestataires concernés élargie aux populations aidera à faire comprendre le fondement de cette démarche et le rôle de l’Etat dans la protection des citoyens et l’encadrement de l’exercice de la profession médicale en Guinée.

  • Evaluer l’état général de ces structures clandestines

Une évaluation de la qualité de l’offre de soins disponible dans ces structures s’impose. Elle portera entre autres sur le niveau des prestataires de soins, les infrastructures et équipements utilisés, les pratiques de soins ainsi que la satisfaction des patients. Ce système d’évaluation s’imposerait même aux structures médicales publiques et celle privées légalement établies sur le territoire national.

Les structures clandestines identifiées seront classées en trois catégories :

  • une première catégorie répondant aux normes et standards fixés par le Ministère de la santé avec un personnel autorisé à exercer la médecine sera soumise à la procédure d’obtention de l’agrément ;
  • la seconde catégorie ayant des infrastructures adéquates avec un personnel non autorisé ou vice versa recevra un ultimatum pour se mettre en règles à défaut d’une interdiction d’exploitation ;
  • la dernière catégorie dont les critères de conformité sont totalement absents avec un personnel soignant non autorisé se verra notifier une interdiction immédiate d’exploitation sans préjudice de poursuites judiciaires en cas de récidive.
  • Accompagner vers la conformité

Toutes les structures privées clandestines devront bénéficier d’un accompagnement vers la régularisation administrative et la conformité des prestations avec les connaissances actuelles de la médecine et les conditions générales d’exercice de la profession.

Cet accompagnement concernera également les structures privées légalement installées. Idéalement, un comité (thérapeutique) mis en place à cet effet pourrait veiller au respect des normes de soins à tous les niveaux de la pyramide des soins afin d’améliorer la qualité des pratiques et renforcer les indicateurs du Système National d’Information Sanitaire.

  • Intégrer et contrôler les structures clandestines dans l’offre de soins

Dans un contexte où l’offre de soins de qualité est insuffisante et de faible accessibilité dans le secteur public, la collaboration entre l’Etat et le secteur privé est à renforcer pour un triple avantage :

D’abord, un véritable soulagement pour les populations en quête de santé et exprimant la demande de soins face aux difficultés d’accès aux structures publiques, de bénéficier des prestations de qualité avec le secteur privé bien encadré.

Ensuite, les prestataires de soins profiteront de cet accompagnement par les autorités sanitaires à travers l’autorisation d’installation et d’exploitation de leurs structures tout en suivant une démarche d’amélioration de la qualité des soins au profit des populations bénéficiaires.

Enfin, iI est important de rappeler que les professionnels médicaux exerçant dans le public ou le privé, participent à l’action de l’Etat à travers la protection de la santé publique, la promotion de la santé et l’éducation sanitaire.

Ce sont toutes les parties prenantes qui gagneraient donc en adoptant une démarche d’accompagnement des structures privées clandestines vers la conformité. Un système de référence et de contre-référence devra être institué même entre les structures médicales publiques et celles privées afin d’assurer un meilleur suivi des patients et limiter la perte d’informations médicales.

AXE 2 : Tenir à jour les Tableaux des Ordres professionnels

Notons d’abord que la production du personnel de santé dans les secteurs public et privé reste largement supérieure aux prévisions du PNDS : 38 653 agents, toutes catégories professionnelles confondues de 2014 à 2020 contre 12 000 agents attendus. Ces agents formés et peu absorbés par l’Etat, choisissent tout simplement de se lancer dans la pratique à titre libéral même parfois avant l’obtention du diplôme.

Il appartient donc à l’Ordre National des Médecins de Guinée de veiller à la mise à jour régulière du Tableau de l’Ordre au fur et à mesure des inscriptions, les suspensions et radiations. Tout agent de santé diplômé d’une institution de formation médicale ou paramédicale ayant prêté serment sur le respect de sa déontologie devrait également s’inscrire au Tableau de l’Ordre professionnel duquel il relève.

Des contrôles réguliers sont à effectuer dans tous les établissements privés de soins afin de repérer les praticiens non autorisés et les accompagner vers la conformité au Code de Déontologie médicale et les conditions générales de l’exercice de la profession. Les autres organisations professionnelles médicales et paramédicales feront autant, notamment l’Ordre National des Infirmiers de Guinée, l’Ordre National des Sages-femmes, l’Ordre National des Pharmaciens. Les Autorités sanitaires à tous les niveaux de la pyramide s’impliqueront afin que chaque professionnel exerçant des soins médicaux dans leurs zones géographiques soit identifié, son habilitation à exercer soit vérifiée avec un suivi régulier de la qualité des prestations de soins et le monitoring.

AXE 3 : Assurer Le perfectionnement continu des professionnels médicaux

Le code de déontologie médicale en République de Guinée stipule en son article 11 que : « Tout Médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances, il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue ». A mon avis, un plan de formation continue des professionnels de soins médicaux est indispensable pour maintenir le niveau de connaissances face aux évolutions scientifiques éprouvées d’une part, et l’amélioration de la qualité des pratiques d’autre part.

 Des sessions de formation continues devront être organisées par les Ordres professionnels, le Ministère de la santé et les établissements d’enseignements notamment, relevant des deux secteurs (public et le privé). Dans ce plan de formation continue, une importance capitale sera accordée au personnel médical exerçant à l’intérieur du pays, surtout dans le cadre du transfert de compétences pour l’effectivité des paquets complémentaires de soins dans les hôpitaux régionaux et préfectoraux. Parmi les actions déjà entreprises par le Ministères de la santé, figure l’existence d’une plateforme d’apprentissage à distance dans le secteur de la santé. Il convient de promouvoir l’utilisation à grande échelle de cette plateforme en favorisant davantage un cadre propice d’apprentissage et le suivi par système de tutorat.

Axe 4- Veiller au respect rigoureux des limites de compétences par le personnel médical et paramédical (médecins, infirmier, sages-femmes, pharmaciens…)

En Guinée, force est de constater que dans la plupart de nos structures médicales publiques et privées, il est difficile voire impossible de distinguer entre le Médecin et l’infirmer, ou même l’hygiéniste et le brancardier de par leurs blouses ou un autre signe distinctif quelconque ! D’ailleurs, nous retrouvons par endroits, des infirmiers ou des ATS (Agent Technique de Santé) déguisés en véritables médecins pour prescrire des ordonnances médicales et administrer des traitements relevant parfois du domaine de compétences des médecins spécialistes.

Dans certaines de ces structures illégalement ouvertes, des prestataires ne respectent aucun protocole de prise en charge des différentes maladies ou utilisent un schéma thérapeutique identique pour tous les patients et à toutes sortes de pathologies :  injections, perfusions, antibiotiques et antalgiques pour tous.  C’est le moment de s’interroger aussi sur la qualité du circuit d’approvisionnement de ses structures en produits pharmaceutiques.

Il est impératif que chaque prestataire de soins médicaux soit identifié et reconnu sur la base de son référentiel de compétences afin de l’éloigner de tout acte médical inapproprié, ayant des conséquences parfois catastrophiques sur la vie des patients. Avec cette démarche, chaque prestataire de soins saura évaluer et référer au bon moment et au bon endroit tous les patients dont la prise en charge excède son domaine de compétences.

Axe 5 : Renforcer l’offre de soins de qualité dans les structures sanitaires publiques

Des véritables déserts médicaux subsistent par endroits laissant une pléthore de structures privées surtout à Conakry avec une forte concentration dans les zones des populations les plus nanties.  A titre illustratif, la Guinée dispose pour le sous-secteur public d’un poste de santé pour 7 362 habitants en 2020 pour 7 340 en 2014, contre une norme nationale de 1 poste de santé pour 3 000 à 5 000 habitants. Quand aux Centres de santé, le ratio /population est de 1 pour 28 098 habitants en 2020, pour une norme de 1 pour 15 000 habitants. Le manque à gagner est énorme pour ce qui concerne les établissements hospitaliers : en 2020, le ratio est de 1 pour 279 103 habitants, contre une norme d’un hôpital de district pour 150 000 habitants (OMS).

Pour certains professionnels médicaux, les critères d’installation de leurs cliniques ou cabinets de soins privés suivent une logique de la clientèle de ‘’luxe’’ capable de se payer les frais de soins, quel que soit le montant, sans considération de la taille de la population ou la carte sanitaire. Cela dénote une fois encore le caractère commercial qui spolie progressivement le domaine médical à l’image des écoles professionnelles privées de santé.

 L’offre de soins de qualité est insuffisante et inaccessible pour des raisons économiques et géographiques notamment, mais aussi le besoin de personnel qualifié et d’infrastructures adéquates est crucial dans les structures publiques. Ces dernières sont réputées avoir des tarifs très élevés avec un accueil crasseux dans la plupart, tandis que les cliniques et cabinets privés fonctionnent en véritables entreprises commerciales.

Afin d’éviter ces tracasseries et la crainte des dépenses exorbitantes à travers les circuits officieux d’encaissement de recettes dans les structures publiques, les populations sont friandes des structures privées souvent clandestines sises juste à côté de leurs domiciles. Ces structures investissent peu ou pas du tout dans l’amélioration continue de la qualité des prestations à travers un personnel qualifié, du dispositif adéquat pour la Prévention et le Contrôle des Infections (PCI), des infrastructures et équipements répondants au normes et standards, etc. Illégalement installées sans aucune redevance fiscale ni le paiement des charges sociales, certaines parmi elles représentent une véritable menace à la santé publique.

Axe 6 : Favoriser l’accessibilité aux soins médicaux des services publics

Près de la moitié des Guinéens vit en dessous du seuil national de pauvreté, avec une couverture sociale inférieure à 10 %.  Malgré cela, plus de la moitié des dépenses de santé était assurée par les populations, soit 62,2 % selon le Plan National de Développement Sanitaire 2015-2024. Satisfaire les deux premiers niveaux des besoins suivant la pyramide de Maslow comme se nourrir, se loger, s’habiller, scolariser les enfants et se soigner constitue un véritable tourment pour nos populations.

Ce contexte est exacerbé par l’insuffisance ou l’absence de mode de gratuité complète ou sélective de services pour certaines cibles et les couches les plus vulnérables telles que les personnes du troisième âge, les enfants de 0-5 ans, les porteurs de certaines maladies non transmissibles ou chroniques très coûteuses (cancer, diabète, insuffisances rénales, certaines maladies cardio-vasculaires, les épilepsies, etc.) et d’autres maladies transmissibles telles que les Hépatites.

Sans autant oublier les accidents de la voie publique qui constituent un autre problème de santé publique dont certaines victimes peinent à bénéficier les soins appropriés surtout au niveau des hôpitaux de l’intérieur du pays. Certaines choisissent au prime abord le recours aux pratiques traditionnelles pour les cas de fractures, avant de se retrouver parfois dans les Hôpitaux Nationaux où la prise en charge (des complications) est très coûteuse. Au lieu d’être le premier recours pour les malades, nos Hôpitaux ont tendance à devenir la dernière alternative après l’automédication, la médecine traditionnelle ou les cliniques et cabinets de soins clandestins !

Les patients, dépourvus de toute couverture maladie, se retrouvent très limités dans l’accès et le choix de leurs médecins traitant ou de la structure offrant des services de meilleure qualité.

Même les dotations accordées à hauteur de 71 millions de GNF pour l’hôpital Ignace Deen et 70 millions pour l’hôpital Donka en 2011 selon le PNDS n’ont pas laissé d’impact réel à cause notamment du problème de l’identification préalable des indigents. C’est le moment aussi de créer le service social en milieu hospitalier pour aider à la prise en en compte de la personne et non simplement de la maladie. Il faudrait également mettre en place les chartes des services dans tous les points de prestations pour assurer l’information des services auxquels les patients ont droit.

En plus, il faut élargir la couverture Maladie et/ou de prise en charge effective de l’indigence, trouver des mécanismes innovants de financement de la santé et renforcer la transparence dans le recouvrement des coûts dans les structures publiques et accélérer la Couverture Santé Universelle.

En somme, le secteur médical privé apporte une grande part de contribution dans la mise à disposition de l’offre de soins aux populations dont les besoins et la demande sont exponentiels face à une offre du secteur public encore limitée. Cependant, il est nécessaire d’intégrer toutes les structures conformes aux normes et pratiques médicales tout en renforçant le suivi, le contrôle et l’évaluation de la qualité de l’offre de soins pour le bien-être des populations.

Par Mamadou Oury SIDIBE
Assistant social
Gestionnaire des services de santé -CESAG (Dakar)
Téléphone : 00224 622 147 952

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